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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Hernioplastia Endoscópica Extraperitoneal: Custos, Alternativas e Benefícios
TEP (Totally Extraperitoneal Hernioplasty): Costs, Benefits and Alternatives
Marcelo de Paula Loureiro
Curso de Cirurgia Minimamente Invasiva do UnicenP (Centro Universitário Positivo)
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As hernioplastias endoscópicas , no Brasil, ainda não alcançaram a popularidade de outras cirurgias endoscópicas
como a colecistectomia e a cirurgia para correção do refluxo.
Síntese Histórica : várias são as possíveis razões para esta situação. Desde o custo elevado dos materiais descartáveis até
a dificuldade de apresndizado da técnica.
Discussão: O autor discute as alternativas técnicas que podem viabilizar as hernioplastias endocópicas em nosso meio bem como
as justificativas para utilizá-las. Analisa-se também o custo-benefício do método.
Palavras-chave: Hérnia inguinal, cirurgia, economia.
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The endoscopic hernioplasties , in Brazil, had not yet reached the popularity of other endoscopic surgeries as the
lap cole and the surgery for gastroeophageal reflux.
Historical synthesis: several are the possible reasons for this situation. Since the high cost of the dismissable materials
until the learning difficulty of the technique.
Discussion: The author argues the alternatives techniques that can make possible the endoscopic hernioplasties in our country
as well as the justifications to use them. The cost-benefit of the method is also analyzed.
Key words: Inguinal hernia, surgery, economics.
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Loureiro MP. Hernioplastia Endoscópica Extraperitoneal: Custos, Alternativas e Benefícios. Rev bras videocir 2006;4(3):135-138. |
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Recebido em 19/10/2006 |
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Aceito em 04/11/2006 |
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s hernioplastias endoscópicas no Brasil
não alcançaram a mesma popularização
da colecistectomia ou da cirurgia do refluxo. Mesmo após mais de 10 anos de
sua introdução em nosso meio, as questões básicas
que ainda não conseguimos responder, impedem
o desenvolvimento da técnica.
Infelizmente, não passamos da chamada
fase de difusão limitada, ou seja, do período na
história natural de um tratamento médico, quando ele
é realizado apenas por especialistas. Poucos são
os cirurgiões no Brasil que operam rotineiramente
seus pacientes com hérnias inguinias, por
métodos endoscópicos.
Já se passou muito tempo, e uma
reflexão mais corajosa e aprofundada sobre o tema
merecia ser elaborada.
Vamos começar pela indicação. Não
existe consenso sobre quais pacientes são os
melhores candidatos a hernioplastias endoscópicas. Existem
recomendações discutíveis para que estas cirurgias
sejam reservadas aos casos bilaterais ou
recidivados. Em se tratando de técnica de difícil e longa
curva de aprendizado, essas recomendações
parecem incongruentes. Só adquire experiência
para situações mais complexas, como nas
hérnias recidivadas, aqueles que aplicarem a
vídeo-cirurgia no dia a dia, operando hérnias simples.
Não se encontram recomendações claras
nas sociedades relacionadas ao reparo das hérnias.
Em base de dados do governo americano em parceria com associação de planos de
saúde (www.guideline.gov), a NGC (National
Guideline Clearinghouse), hernioplastias endoscópicas
são consideradas viáveis e eficientes, desde que
se economize no material descartável.
A única, entre as sociedades pesquisadas (SOBRACIL, CBC, American Hernia
Society, European Hernia Society, Society of
American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, AMB
e EAES), que estabelece parâmetros de consenso é
a EAES (European Association for Endoscopic
Surgery)1 inicialmente em 1997, com atualização
em 2000. Neste consenso determinou-se o quanto a técnica evoluiu em termos de resultados, custos
e generalização (Tabela-1).
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Além da dificuldade em se estabelecer a melhor indicação, outras questões orbitam o
mundo complicado das hérnias endoscópicas. Dentre
elas o custo parece desempenhar um papel central. Vamos analisá-lo dividindo-o nas
seguintes categorias: custo de materiais descartáveis;
custo hospitalar; custo do aprendizado da técnica; e
custo social .
O ponto crucial é, sem dúvidas, o custo
de materiais. Se utilizarmos trocartes descartáveis
na obtenção e manutenção do espaço extraperitonial
e de grampeadores para fixação da tela, o custo
médio do material será de R$ 3.500,00
(conforme estimativa de distribuidores) sem contar a tela.
O acesso utilizado para a hernioplastia pela Técnica Extra-Peritonial (TEP) pode ser
obtido através de soluções simples e criativas, como,
por exemplo a punção supra púbica com agulha
de Veress. Este método foi originalmente descrito
por Nicodemo2 em 1994 permitindo insuflação rápida
e segura do espaço, economizando cerca de
R$ 1.200,00 não utilizando trocartes especiais.
Após a insuflação do espaço, é
possível penetrá-lo, analogamente ao que se faz
no pneumoperitônio, com uma primeira punção
de trocarte às cegas, dirigida ao espaço de Retzius.
Para isto, como a incisão é do tamanho do trocarte,
não é necessário usar-se o trocarte de Hasson.
Com respeito à fixação das telas,
trata-se de uma questão em aberto. Vários grupos, de
grande experiência, evitam a fixação, com
resultados semelhantes aos que a fixam3. A seu favor
temos algumas evidências físicas como a lei da força
de atrito.
FA = m N
Onde FA é a força de atrito, ì é o
coeficiente de atrito, determinado para cada situação e N é
o peso do objeto. No caso das telas, o peso
é insignificante, porém ela repousa sobre
duas superfícies de atrito o que dificulta seu
deslocamento.
Segundo esta lei, a tela tem mais dificuldade de se deslocar do que parece. Aliado a isto, a
própria dinâmica abdominal, com o paciente em movimento,
empurra a tela contra a parede muscular. Se esta estiver bem posicionada, com abrangência ao
redor do defeito maior ou igual ao seu diâmetro,
as condições físicas impedem seu deslocamento.
Além disto, não fixar a tela significa menor risco
de inguinodínia.
Para as hérnias inguinais diretas de
grande volume, porém a fixação parece mais prudente.
Se as telas forem acomodadas sem
fixação, o custo com materiais descartáveis teria
um importante desconto de R$ 2.300,00.
Permaneceria então, nesta categoria de custos, o uso da tela. Seu valor não é
expressivo, visto que uma prótese de boa qualidade pode
ser obtida por cerca de R$ 300,00.
Em relação ao custo hospitalar, o que faz
a hernioplastia endoscópica mais cara, é a
necessidade de anestesia geral. Mas a anestesia geral
representa apenas um dos custos hospitalares. Outros
fatores como o uso de analgésicos também oneram
este processo. Uma pesquisa não publicada, realizada
em hospital privado, em Curitiba, demonstrou que
os gastos hospitalares em hernioplastias
endoscópicas, quando comparados às hernioplastias abertas
com uso de tela, são, em média, superiores em
apenas R$ 200,00 .
Se computarmos os honorários
anestésicos, que são mais caros para uma anestesia geral e a
taxa para utilização de equipamento de videocirurgia,
chega-se a um resultado surpreendente. A TEP custa, em termos hospitalares, sem contar o
material descartável, apenas R$ 500,00 mais cara que
uma cirurgia de Lichtenstein.
Estes cálculos encontram suporte
também na literatura inglesa.
Farinas encontrou uma diferença de apenas U$51,00 entre TEP
e Linchtenstein, nos gastos hospitalares, quando a primeira não utilizava materiais
descartáveis 4.
Falando-se de custos sociais, os dados
são também muito interessantes. Um
trabalhador brasileiro que ganha 2 salários mínimos mensais,
e que, portanto, poderia pagar algum tipo de assistência médica suplementar, quando
fica impossibilitado de trabalhar por motivos
médicos, gera uma despesa social quinzenal. (Tabela-2)
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Assim, a cada módulo de 2 semanas, temos um custo social de cerca de R$500,00, ou seja,
a mesma diferença de custos entre a TEP e Lichtenstein.
Considerando que os pacientes submetidos à videocirurgia conseguem retornar às
suas atividades mais precocemente, obtém-se, enfim
um equilíbrio entre custo e benefício.
Para nós, cirurgiões, no entanto,
deveremos também computar os gastos de aprendizado com
as novas técnicas minimamente invasivas.
Estes gastos são de cálculo ainda
mais heterogêneo do que os acima apresentados. A
curva de aprendizado do TEP é
longa5 e custosa. Tanto mais, quanto menor o acesso do cirurgião a um
tutor mais experiente.
Pensando-se no benefício ao paciente, pode
valer a pena o sacrifício, porém, percebendo-se
os mesmos honorários pagos às técnicas abertas
sem tensão, onde o aprendizado é muito mais
simples, precisamos refletir.
Assim, mesmo diminuindo ao máximo o custo da hernioplastia endoscópica,
mesmo propiciando economia à sociedade com a
diminuição do tempo de afastamento do trabalho, só
vamos operar TEP, quando valer a pena o esforço
de aprendê-la.
Referências Bibliográficas
1. Fingerhut A. et all. Laparoscopic Hérnia Repair:
EAES Consensus Development Conference (1997) with updating comments (2000). In Neugbauer E.,
Sauerland S, editors. Recommendations for
Evidence-based Endoscopic Surgery. Paris: Springer-Verlag; 2000. p
24-28.
2. Nicodemo P. Extraperitoneal Endoscopic Accesss to
Pelvic Regions via a Suprapubic Route. Surg Lap & Endos.
1994; 4(5);364-366.
3. Tamme C., Scheidbach H, Hampe C, Schneider
C, Kockerling F. Totally extraperitoneal endoscopic
inguinal hernia repair (TEP) Results of 5,203 hernia repairs.
Surg Endos 2003; 17: 190-195.
4. Farinas LP, Griffen FD. Cost containment and
totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy.
Surg Endosc 2000(14): 37-40.
5. Lau H. Patil N G, Yuen WK, Lee F. Learning curve
for unilateral endoscopic totally extraperitoneal
(TEP) inguinal hernioplasty. Surg Endosc 2002(16): 1724-1728.
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