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Órgão Oficial de Divulgação Científica da
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ISSN: 1679-1796
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Esplenectomia Laparoscópica em Crianças
Pediatric Laparoscopic Splenectomy
Maurício Macedo1, Karine Furtado Meyer2 Raquel Pelaes Pinheiro3 Alexandre Cintra da Silva4
Serviço de Cirurgia Pediátrica - Hospital Estadual Infantil Darcy Vargas. São Paulo, SP - Brasil
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OBJETIVO: Os autores analisam os resultados da experiência com a esplenectomia por técnica laparoscópica
(TL), comparando-os com os obtidos através da técnica aberta (TA), visando identificar indicações, eficácia e seguridade
em crianças com doenças hematológicas. MÉTODOS: Avaliação dos dados obtidos de prontuários de pacientes submetidos a
esplenectomia na última década. As variáveis selecionadas foram: idade, sexo, indicação da esplenectomia, técnica cirúrgica utilizada, tempo
de hospitalização, tempo cirúrgico e complicações. RESULTADOS: Foram analisados 31 pacientes (17 sexo masculino, 14 sexo
feminino), com idade média de 8 anos. A esplenectomia foi realizada pelas seguintes indicações: esferocitose (11), anemia falciforme (8),
púrpura trombocitopênica idiopática (6), beta talassemia (2), abscesso esplênico (1), leucemia mielomonocítica (1), linfoma (1) e
anemia hemolítica auto-imune (1). Foram realizadas 19 esplenectomias abertas e 12 laparoscópicas. Colecistectomia foi realizada em
2 pacientes de cada grupo. Baços acessórios foram removidos em 8 pacientes submetidos a esplenectomia aberta e em 1
paciente submetido à laparoscópica. Foi necessária a conversão para cirurgia aberta em um caso, por sangramento intra-operatório. O
tempo cirúrgico em esplenectomia aberta foi em média 2h30min e em laparoscópica foi em média 3h20min. O tempo de internação
em esplenectomia aberta foi em média 4 dias e em laparoscópicas foi em média 3 dias. CONCLUSÃO: Este relato, como outros
estudos na literatura, mostra que a esplenectomia laparoscópica é uma alternativa segura e eficaz à cirurgia aberta.
Palavras-chave: ESTUDO COMPARATIVO; LAPAROSCOPIA /métodos; ESPLENECTOMIA /efeitos adversos
/métodos; COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS; CRIANÇA.
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OBJECTIVE: The authors have reviewed their initial experience with laparoscopic splenectomy (LS) to identify
the indications, success rate, and complications associated with this procedure compared with a series of
children undergoing open splenectomy (OS). METHODS: The records of 31 children who underwent splenectomy from 1993 through
2003 were reviewed retrospectively. RESULTS: Thirty-one patients aged 2 to 17 (mean 8 years) underwent splenectomy for the
following indications: hereditary spherocytosis (11), sickle cell disease (8), ITP (6), thalassemia (2), and other indications (4).
Concomitant cholecystectomy was performed in 2 of 12 LS and 2 of 19 OS. Acessory spleens were identified in 8 of OS and 1 of LS. One
LS required conversion to an open procedure because bleeding. The LS patients had a shorter length of hospital stay, and a
longer operative time. CONCLUSION: Laparoscopic splenectomy is considered to be a suitable alternative therapeutic modality in
the treatment of hematologic diseases.
Key words: COMPARATIVE STUDY; LAPAROSCOPY /methods; SPLENECTOMY /adverse effects /methods;
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS; CHILD.
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MACEDO M, MEYER KF, PINHEIRO RP, SILVA AC. Esplenectomia Laparoscópica em Crianças. Rev bras videocir 2004;2(3):114-117. |
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Recebido em 20/08/2004 |
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Aceito em 03/09/2004 |
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s técnicas de cirurgia minimamente
invasivas vêm sendo utilizadas em escala crescente
na última década. Assim sendo, torna-se
necessária a comparação de resultados entre as técnicas
de cirurgia laparoscópica e de cirurgia aberta. Vários
são os relatos de literatura analisando esses
procedimentos em pacientes adultos e pediátricos.
Os benefícios da abordagem
laparoscópica incluem menor dor no
pós-operatório1,2, menor
restrição às atividades
físicas1,3,4, menor tempo de
hospitalização3,5-7, melhor resultado
cosmético8, tempo menor de íleo no
pós-operatório9, melhor
função pulmonar10 e rápido retorno às atividades
normais1,3,4. Os fatores contrários incluem maior dificuldade
técnica, tempo cirúrgico
prolongado2-5 e maior
custo7,11.
Um dos procedimentos com utilização
crescente na faixa etária pediátrica é a
esplenectomia laparoscópica. As doenças hematológicas são
as maiores indicações de esplenectomias em
crianças. Esferocitose, púrpura trombocitopênica idiopática
e anemia falciforme com crises de seqüestro
esplênico perfazem a maioria dos casos.1,2
O presente estudo compara nossa experiência inicial com a esplenectomia por
via laparoscópica com uma série de
esplenectomias pregressas realizadas por via aberta.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo, analisando os prontuários de todos os
pacientes submetidos a esplenectomia eletiva (31 casos),
no Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital
Estadual Infantil Darcy Vargas, no período
compreendido entre 1993 a 2003.
Os 31 pacientes foram distribuídos em
dois grupos, a saber: Grupo TA: pacientes submetidos
à técnica aberta (19 casos), e Grupo TL:
pacientes submetidos à técnica laparoscópica (12 casos).
A abordagem por via laparoscópica foi introduzida no serviço em 2001 e todos os casos
com indicação para esplenectomia, a partir deste
ano, foram realizados por esta abordagem. Foram comparados os resultados obtidos com a
experiência destes dois grupos.
VARIÁVEIS ANALISADAS
Foram selecionadas para análise, as
seguintes variáveis: idade, sexo, indicação da
esplenectomia, técnica cirúrgica utilizada, tempo de
hospitalização, tempo cirúrgico e complicações.
ROTINA PRÉ-OPERATÓRIA
A avaliação pré-operatória dos
pacientes com hemoglobinopatias incluiu ultrassonografia
para avaliar presença de colelitíase associada, em
todos os casos. O achado de colelitíase foi indicação
para concomitante colecistectomia. Todos os
pacientes receberam vacinação pré-operatória:
anti-pneumocócica e Haemophilus influenza. Todos
os pacientes receberam antibiotico-profilaxia com cefalosporina de primeira geração na
indução anestésica.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Todos os pacientes foram submetidos a procedimento cirúrgico sob anestesia geral,
em posição de decúbito dorsal e com coxim
colocado sob o hipocôndrio esquerdo. Foram
posicionadas sonda vesical de demora e sonda nasogástrica.
Técnica Aberta (TA)
Realizada através de incisão
subcostal esquerda ou mediana supra-umbilical. Em
alguns casos, foi realizada ligadura prévia da
artéria esplênica. Com a exposição do hilo esplênico e
da grande curvatura gástrica, foram dissecados e
ligados os vasos gástricos curtos e os vasos do hilo,
realizando a esplenectomia. O abdome foi explorado na busca de baços acessórios. Outros
procedimentos intra-abdominais foram então realizados
neste grupo.
Técnica Laparoscópica (TL)
Consistiu na introdução de um trocarte
de 10 mm na cicatriz umbilical, pela técnica
aberta, com posterior criação do pneumoperitônio
(pressão de 12 mm Hg).
Foram então introduzidos, sob visão
direta, 2 trocartes de 5 mm (um subxifóide e outro na
linha axilar anterior esquerda, abaixo da margem
costal) e 1 trocarte de 10 mm na linha axilar
anterior esquerda no flanco esquerdo. Posteriormente,
o paciente era colocado na posição de proclive
e decúbito lateral direito.
Em alguns casos, foi realizada ligadura prévia da artéria esplênica, com dissecção da
mesma na retrocavidade dos epíploons, acima do
pâncreas com clipe metálico de 5mm. A seguir
eram seccionados os ligamentos esplenocólico
e esplenorrenal. Exposição dos vasos hilares e
vasos gástricos curtos e ligadura seriada com
clipes metálicos de 5 mm. Em 1 paciente foi utilizado
o bisturi ultrassônico para liberação dos vasos.
Após revisão da hemostasia, procedeu-se
à retirada do baço, através de um saco plástico
(coletor para drenagem nasogástrica) introduzido através
do trocarte posicionado em flanco esquerdo. O baço
é colocado no interior do saco, cujas bordas do
saco são exteriorizadas através da incisão (esta
ampliada em torno de 3 cm), com posterior fratura do
órgão utilizando digitoclasia até que os
fragmentos pudessem ser retirados através do orifício.
Era novamente realizada inspeção da cavidade
para hemostasia e busca de baços acessórios sendo
os trocartes removidos sob visão direta, a seguir.
RESULTADOS
Foram 31 pacientes esplenectomizados (17 do sexo masculino; 14 do sexo feminino),
com idade entre 2 a 17 anos (média de 8 anos).
Indicação - A esplenectomia foi
realizada pelas seguintes indicações: esferocitose (11),
anemia falciforme com crises de seqüestro esplênico
(8), púrpura trombocitopênica idiopática sem
resposta ao tratamento clínico (6), beta talassemia
(2), abscesso esplênico em paciente com
leucemia linfocítica aguda (1), leucemia
mielomonocítica pré-transplante de medula óssea (1), linfoma
com hiperesplenismo (1), e anemia hemolítica
auto-imune (1).
Técnica Cirúrgica - Em 19 pacientes
foi empregada a técnica aberta (TA), sendo a
técnica laparoscópica (TL) indicada em 12
pacientes. Colecistectomia associada foi realizada em
2 pacientes submetidos a TA e em 2 pacientes submetidos a TL.
Baços acessórios foram identificados e removidos em 8 pacientes
submetidos a TA e em 1 paciente submetido a TL. Esplenomegalia esteve presente em 12
pacientes submetidos a TA e em 7 submetidos a TL.
Foi necessária a conversão para cirurgia aberta em
uma esplenectomia laparoscópica por sangramento
intra-operatório.
Tempo Operatório - O tempo
cirúrgico utilizando a via aberta variou de 1 hora e 30
minutos a 5 horas (média de 2 horas e 30 minutos) e a
via laparoscópica variou de 2 horas a 4 horas (média
de 3 horas e 20 minutos).
Tempo de Internação - O tempo
de internação hospitalar no grupo operado por TA
foi, em média, de 4 dias (2 a 15 dias) e
naqueles operados por TL variou de 2 a 6 dias (média de
3 dias).
Complicações e Evolução -
Um paciente submetido a TA evoluiu com hematoma
importante na loja esplênica, e um paciente submetido a
TL evoluiu com epistaxe volumosa, necessitando, em ambos os casos, tempo maior de internação
pós-operatória. O sangramento
intra-operatório justificou a hemotransfusão (concentrado
de hemácias) em 3 pacientes submetidos à
cirurgia aberta, e em 1 paciente operado por via laparoscópica. Não ocorreu óbito em nenhum
dos grupos. Todos os pacientes continuam em
seguimento ambulatorial usando antibiotico-profilaxia
com penicilina benzatina ou penicilina oral.
Os dados comparativos entre esplenectomia aberta e
laparoscópica, encontram-se resumidos na Tabela 1.
Tabela 1 - Comparação entre as Técnicas Aberta e Laparoscópica.
| VARIÁVEL | Aberta | Laparoscópica |
| (n= 19) | (n= 12) | |
| Sexo Masculino | 9 (47%) | 8 (67%) |
| Feminino | 10 (53%) | 4 (33%) |
| Doença hematológia: | ||
| PTI | 4 | 2 |
| Esferocitose | 8 | 3 |
| Anemia falciforme | 4 | 4 |
| Beta talassemia | 0 | 2 |
| Outras | 3 | 1 |
| Idade (anos) | 7,9 (2 a 17) | 6,9 (2 a 12) |
| Baços acessórios | 9 (47%) | 1 (8%) |
| Ligadura prévia artéria esplênica | 13 (68%) | 4 (33%) |
| Esplenomegalia | 12 (63%) | 7 (58%) |
| Necessidade transfusão | 3 (16%) | 1 (8%) |
| Colecistectomia concomitante | 2 (11%) | 2 (17%) |
| Complicações pós-operatórias | 1 hematoma ( 5%) | 1 epistaxe (8%) |
| Conversão para cirurgia aberta | - | 1 (8%) |
| Tempo cirúrgico (horas) | 2h30 (1h30 a 5h) | 3h20 (2h a 4h) |
| Tempo de internação (dias) | 4 (2 a 15) | 3 (2 a 6) |
DISCUSSÃO
As técnicas de cirurgia minimamente invasivas estão sendo utilizadas como
uma alternativa à cirurgia aberta em crianças e
adultos. A esplenectomia se inclui neste grupo e os
resultados obtidos parecem justificar o emprego de tal técnica.
Ficou claro para cirurgiões que
realizaram a cirurgia que a curva de aprendizado é
importante. A conversão para cirurgia aberta ocorreu uma
única vez, durante o segundo procedimento realizado.
Essa conversão se deveu à incapacidade de controlar
o sangramento, fato que ocorreu em outras
situações e que foi resolvido rapidamente. Essa curva
de aprendizado também reflete no tempo
operatório, maior no início da série.
Os casos de esplenomegalia maciça apresentaram um maior grau de dificuldade
para sua remoção, fato que nos levou em tais casos
a realizar a ligadura prévia da artéria esplênica,
que acarreta uma diminuição acentuada do tamanho
do baço, além de uma maior facilidade de dissecção
e clipagem dos vasos.
Na grande parte das cirurgias laparos-cópicas, exceto em uma, foi utilizado somente
bisturi elétrico monopolar e clipes metálicos para
ligadura dos vasos.
Apesar dos resultados hematológicos terem sido bons em nossos casos,
um acompanhamento em longo prazo é
necessário para determinar se a exploração laparoscópica
foi efetiva na detecção dos baços acessórios. A
via laparoscópica parece implicar em uma
maior dificuldade para localização de baços
acessórios, como mostram os nossos dados e estão de
acordo com os dados de literatura sugerindo que
uma maior atenção deva ser dada a essa etapa
da cirurgia13,14.
Outro fato que julgamos de interesse, consiste na retirada do baço que é
realizada facilmente após introdução do mesmo em
saco plástico seguido por digitoclasia, restando
vários fragmentos que são retirados pelo prolongamento
da incisão inicial do trocarte de 10 mm da fossa
ilíaca esquerda. O fato de enviar o baço em
fragmentos para análise histopatológica não prejudicou
a avaliação da mesma por parte do patologista.
CONCLUSÃO
Este relato, como outros estudos na literatura, mostra que a esplenectomia laparoscópica é uma alternativa segura e eficaz à cirurgia aberta.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
MAURÍCIO MACEDO
Rua Comandante Garcia D`Ávila, 37
Morimbi, São Paulo, SP - Brasil
CEP: 05.654-040
e-mail: mmmacedo@uol.com.br
(1) Supervisor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Estadual Infantil Darcy Vargas (HEIDV).
(2) Cirurgiã Pediátrica do HEIDV.