REVISTA BRASILEIRA DE VIDEOCIRURGIA

Órgão Oficial de Divulgação Científica da
Sociedade Brasileira de Videocirurgia

ISSN: 1679-1796
ANO 1 Vol.1 Nº 2 - Abr/Jun 2003

Esplenectomia Videolaparoscópica com Três Trocartes e Ligadura Hilar: Técnica e Resultados de um Estudo Prospectivo

Laparoscopic Splenectomy Using Three Trocars and Hilar Ligature:
Technique and Results of a Prospective Study

Ricardo Zorrón¹, Tatiana Vista Toaspern², Silvio Henriques Cunha Neto³, Eduardo Kanaan⁴

Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Municipal Lourenço Jorge e
Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Clementino Fraga Filho, UFRJ, Rio de Janeiro, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: A esplenectomia videolaparoscópica tornou-se, em muitos centros, o tratamento padrão para patologias hematológicas com indicação cirúrgica. Entretanto, a curva de aprendizado da técnica ainda é lenta e restrita a cirurgiões especializados em técnicas laparoscópicas avançadas. O custo de materiais como grampeadores laparoscópicos ainda é elevado, dificultando seu emprego mais amplo. O objetivo do estudo foi estabelecer uma técnica mais simples e menos dispendiosa com materiais acessíveis, facilitando sua aplicação na rede hospitalar. PACIENTES E MÉTODOS: Os autores apresentam resultados de uma técnica com uso de três trocartes e com ligadura simples do hilo esplênico, em uma série prospectiva de 22 pacientes portadores de doença hematológica como a púrpura trombocitopênica imune, submetidos à cirurgia no Hospital Municipal Lourenço Jorge e Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/UFRJ, Rio de Janeiro, no período de janeiro de 2001 a abril de 2003. RESULTADOS: Nos 22 pacientes submetidos à técnica, houve apenas uma conversão para cirurgia aberta. Complicações menores ocorreram em 3 pacientes (01 derrame pleural, 01 hematoma, 01 fecaloma). Foi necessária a colocação de um trocarte de 5mm adicional em 4 pacientes. Não houve óbitos ou complicações maiores. O tempo operatório foi de 144.3min, o tempo de internação, de 2.9 dias. Foi necessária transfusão de plaquetas em 6 pacientes (27.3%). CONCLUSÕES: O estabelecimento da técnica com três trocartes e ligadura hilar com fio e seu uso rotineiro em serviços de referência é seguro e efetivo, e pode representar um avanço na curva de aprendizado da cirurgia laparoscópica avançada.

Palavras-chave: LAPAROSCOPIA/instrumentação/métodos; ESPLENECTOMIA/cirurgia; BAÇO/cirurgia; PÚRPURA TROMBOCI-TOPÊNICA IDIOPÁTICA/cirurgia/terapia; LIGADURA/métodos/instrumentação; ESTUDOS PROSPECTIVOS/Rio de Janeiro; ESPLENOMEGALIA/cirurgia; ESPLENOSE/cirurgia.

ZORRÓN R, TOASPEN TV, CUNHA NETO SH, KANAAN E. Esplenectomia Videolaparoscópica com Três Trocartes e Ligadura Hilar: Técnica e Resultados de um Estudo Prospectivo. Rev bras videocir 2003; 1(2): 46-54.

cirurgia videolaparoscópica tornou-se o tratamento de escolha para muitas patologias abdominais, incluindo colelitíase, doença de refluxo gastresofagiano e doença adrenal benigna, sendo também a esplenectomia videolaparoscópica um método seguro e efetivo para o tratamento de afecções cirúrgicas do baço. As vantagens potenciais da cirurgia do baço por videolaparoscopia como melhor função pulmonar, menor uso de analgesia pós-operatória, menor tempo de internação, menor tempo para restabelecimento da dieta oral, e menor taxa de complicações pós-operatórias têm sido consistentemente descritas em estudos comparativos recentes ^{4, 10, 18, 27, 37,
42}. Estes fatores sugerem que a esplenectomia videolaparoscópica também pode ser relacionada com uma menor reação inflamatória de fase aguda que ocorre em resposta ao trauma cirúrgico, se comparado com a cirurgia convencional. Deste modo, pacientes com doença hematológica e com uso prolongado de terapia esteróide, sujeitos à grande trauma cirúrgico e sangramento intra-operatório podem se beneficiar especialmente da técnica minimamente invasiva.
    A realização da esplenectomia video-laparoscópica como rotina em hospitais comunitários, entretanto, está longe de ser uma questão resolvida. A curva de aprendizado é laboriosa e demorada, exigindo cirurgião altamente especializado com treinamento em técnicas laparoscópicas avançadas.
    A ligadura vascular arterial e venosa por videolaparoscopia é difícil e com custo elevado, exigindo aplicação de grampeadores, endoclipes e suturas.
    O número de casos, limitado pelo restrito uso da técnica, não permite o treinamento de cirurgiões em escala maior a ponto de estes se familiarizarem com a abordagem e constituírem fator multiplicador do conhecimento em outros centros.
    O uso de grampeadores vasculares laparoscópicos para a hemostasia do hilo esplênico é oneroso e não disponível na maioria dos hospitais. Um selador vascular eletrotérmico bipolar (EBVS; Ligasure, Valleylab, Boulder, CO, USA) foi desenvolvido como uma alternativa para ligaduras para a secção de vasos e tecidos. O EBVS pode selar vasos acima de 7 milímetros de diâmetro por desnaturação do colágeno e elastina no interior da parede vascular e tecido conjuntivo adjacente. O uso desta técnica permite obter, segundo vários autores, uma diminuição do tempo operatório de algumas cirurgias convencionais e video-laparoscópicas avançadas, como nas colectomias, fundoplicaturas, cirurgia bariátrica, e também na esplenectomia, podendo dispensar os meios de hemostasia tradicionais ^{19, 24}. O bisturi ultrassônico (Ultracision, Ethicon) também é uma opção para facilitar as etapas operatórias, ainda que para vasos de calibre menor. Novamente, porém, a tecnologia ainda não se encontra disponível na maioria dos hospitais, representando um avanço no futuro próximo com utilização em larga escala.
    Os autores apresentam resultados de uma técnica com uso de três trocartes e com ligadura simples do hilo esplênico, em uma série de 22 pacientes portadores de doenças hematológicas como a púrpura trombocitopênica imune (PTI). A técnica com três trocartes e ligadura hilar descrita foi utilizada visando o estabelecimento de um padrão para ser utilizado como rotina em hospitais menos favorecidos, tornando possível o ensino da técnica por cirurgião treinado em cirurgia videolaparoscópica avançada, porém sem necessidade do aparato tecnológico e custos inerentes aos procedimentos mais complexos.

PACIENTES E MÉTODOS

Uma série de 22 pacientes portadores de doença hematológica com indicação eletiva para esplenectomia, submetidos à cirurgia nos Serviços de Cirurgia do Hospital Municipal Lourenço Jorge e do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/UFRJ, Rio de Janeiro, no período de Janeiro de 2001 a Abril de 2003 foram prospectivamente documentados. O estabelecimento da técnica com abordagem completamente lateral, com uso de três trocartes e sem uso de grampeadores vasculares padronizou as etapas deste método. Os dados prospectivos incluíram tempo de duração de doença, resposta à terapia medicamentosa, complicações intra e pós-operatórias, tempo operatório, tempo de internação, complicações, resposta hematológica à cirurgia, e acompanhamento ambulatorial.
Do total de pacientes estudados, 20 apresentavam púrpura trombocitopênica imune (PTI) há mais de seis meses, com baixa responsividade a terapia medicamentosa que incluiu esteroidoterapia, quimioterapia e imunoterapia, sendo a falha no tratamento causa da indicação cirúrgica. Dos dois pacientes restantes, um era portador de volumoso cisto ocupando 85% do parênquima, sendo o outro portador de talassemia. Em um dos pacientes foi realizada colecistectomia concomitante.

Preparo Pré-operatório

Não é necessário preparo especial para os pacientes portadores de PTI, com exceção da reposição adequada de corticosteróides e vacinação antipneumocócica e contra Haemophilus influenzae, quinze dias antes do procedimento. Em sua maioria, os pacientes em pré-operatório encontram-se com doses baixas de cortisona, entre 0 e 20 mg por dia. São administrados 500 mg de hidrocortisona em bolo, mantendo-se 300 a 400 mg diários e convertendo para cortisona logo que se inicia a dieta oral, em geral no primeiro dia de pós-operatório. Em nossa experiência, a transfusão intra-operatória de plaquetas não constitui rotina, mesmo em pacientes com contagem de plaquetas abaixo de 15.000/mm³.
Nestes pacientes, também não é realizada a ligadura da artéria esplênica como fase inicial do procedimento, já que uma cuidadosa, e sistemática, dissecção cortante e sem divulsão ou com dissecção romba, evita a ocorrência de sangramento incontrolável. Quando indicada a transfusão com plaquetas, esta é iniciada na indução anestésica, na dose de uma unidade para cada 10 kg de peso.

Técnica e Tática Operatória

    Posicionamento do Paciente
    O paciente é posicionado em decúbito lateral direito completo, com fixação do corpo em canivete e Trendelemburg a 15^o. Cateteres orogástrico e vesical são instalados.
    O cirurgião e o primeiro auxiliar (câmera) situam-se à frente do paciente, enquanto a aparelhagem é colocada às costas do mesmo (Figura 1).

Figura 1 - Posicionamento dos trocartes: 1) câmera;: 10 mm 2)mão direita: 10 mm 3) mão esquerda: 5 mm

    Posicionamento dos Trocartes
    A técnica aberta é utilizada na instalação do primeiro trocarte, com incisão de 01 cm na linha do mamilo esquerdo, a 10 cm abaixo do rebordo costal. Alcançado o peritônio, fios de reparo são colocados para evitar vazamentos e permitindo a fixação do trocarte de 10 mm, que é colocado sob visão direta. O pneumoperitônio é insuflado com CO₂ através deste trocarte, utilizando sempre uma pressão inferior a 12 mmHg, o que evita alterações hemodinâmicas e metabólicas maiores ^{17, 20}. Um segundo trocarte de 10 mm é instalado a 10 cm à direita do primeiro, coincidindo geralmente com a linha axilar média. Neste, são utilizados tesoura, bisturi bipolar, aspirador e endoclipes, sendo o orifício de preferência a ser utilizado para a retirada do espécime, após ampliação da incisão para 2 a 3 cm. O terceiro trocarte, de 5 mm, é colocado pouco abaixo e à direita do apêndice xifóide, servindo ao instrumental da mão esquerda do cirurgião.

    Baços Acessórios
    Após a instalação dos trocartes é realizada lise de aderências, necessária mesmo quando não há cirurgia prévia, para descolamento do ângulo esplênico do cólon, evitando lesões inadvertidas por passagem de corrente elétrica. Um inventário intra-operatório da cavidade criterioso é realizado, delimitando a presença de baços acessórios e patologias concomitantes. A inspeção inicia-se pelo jejuno-íleo, passando pelo cólon transverso, raiz do mesentério, estômago, vasos curtos, ligamento esplenocólico e hilo esplênico, os três últimos correspondendo à localização da maioria dos casos. Os baços acessórios, encontrados em 31.8% em nossa casuística, são ressecados no início da cirurgia, antes de abordagem ao órgão. Normalmente a extração do tecido é conseguida através do trocarte de 10 mm.

    Descolamento Lateral do Baço
    A próxima etapa caracteriza-se pela mobilização lateral do baço, sendo utilizada técnica cortante com a tesoura fechada com eletro-cauterização monopolar. Evitam-se descolamentos com dissecção romba ou divulsão, limitando assim a área traumatizada e a ocorrência de hemorragias. A tração do baço é conseguida por sua elevação com pinça romba na mão esquerda, levantando levemente ou afastando o órgão enquanto se realiza coagulação de pequenos vasos e avanço do descolamento em direção ao pólo superior. O limite da dissecção deste lado é o alcance do fundo gástrico e vasos curtos, quando então o baço estará completamente mobilizado de seu aspecto posterior e com tendência a cair para o lado direito do paciente. No aspecto do pólo inferior, uma artéria polar é normalmente identificada e ligada com eletrocauterização bipolar.

    Controle dos Vasos Curtos
    Em seguida, um túnel em direção a retrocavidade é confeccionado logo acima do pâncreas e hilo esplênico, possibilitando a ligadura dos vasos curtos entre fundo gástrico e pólo superior do baço por eletrocoagulação bipolar. Apesar da coagulação bipolar ter sua distribuição mais limitada ao tecido, extremo cuidado deve ser tomado para não ocorrer lesão gástrica, especialmente na etapa final do pólo superior do baço, onde é comum a estreita ligação entre os órgãos.

    Hilo Esplênico
    A dissecção da cauda do pâncreas deve ser meticulosa, evitando lesões inadvertidas e complicadas como as fístulas, descritas na literatura ^{5, 13, 23}. A maior vantagem da abordagem do hilo, como última etapa, é a extrema mobilidade do baço nesta fase, sendo possível a abordagem anterior ou posterior, e a passagem de ligadura logo após a separação do tecido pancreático. A ligadura do pedículo vascular é realizada através da passagem de fio polipropileno zero, com duas ligaduras proximais, e uma distal, todas confeccionadas com nó externo (Figuras 2 e 3).

Figura 3 - Imagem intra-operatória de ligadura do pedículo esplênico com fio inabsorvível.

    Retirada do Espécime
    O baço é colocado em saco plástico hermético, sendo exteriorizado através da porta para o trocarte mais lateral. Este orifício é estendido para cerca de 2 a 3 centímetros empregando-se, em geral, o trocarte na posição como guia. Normalmente, a abertura obtida é suficiente para a passagem de uma pinça de Duvall convencional que esmaga o tecido esplênico, obtendo a saída de todo o tecido em cerca de seis a oito tentativas. A confecção deste saco plástico pode ser conseguida a partir do invólucro estéril que recobre o kit de drenagem torácica, facilmente disponível sendo um meio de baixo custo e seguro. É realizada uma sutura em bolsa em torno da abertura do saco, para facilitar o fechamento do mesmo na cavidade e sua manipulação, através de fio inabsorvível.
    Deve-se evitar a possibilidade de laceração do baço e disseminação do tecido esplênico, já tendo sido relatada esplenose e auto-implante de tecido esplênico em orifício de trocarte ²⁵. É necessário o fechamento, em duas camadas e com fio absorvível, desta abertura para retirada do baço, além do orifício de 01 centímetro relativo à câmera. A drenagem da loja esplênica resultante não é utilizada por sua pouca valia na cirurgia eletiva e pelos seus efeitos deletérios ⁴⁸.

RESULTADOS

A técnica foi realizada em 22 pacientes com idade variando entre 06 a 82 anos (média de 28.14 anos). Destes, 15 pacientes eram mulheres e 07 homens (Tabela 1).

	N	Intervalo	%
Total de pacientes	22		100
(H/M)	(7/15)		(31.8/68.2)
Idade (anos)	28.1	6 a 82
Índice de Massa Corporal (kg/m²)	24.9	17.8 a 36.5
Diâmetro do baço (centímetros)	11.7	9 a 16
Baço acessório	7		31.8
Tempo Operatório (minutos)	144.3	90 1 240
Complicações Operatórias	5		31.8
- Laceração de cápsula	3		14.5
- Laceração do saco	2		9.09
Sangramento Operatório Estimado (mililitros)	98.25	20 a 400
Transfusão	6		27.3
Conversão	1		4.5
Complicações Menores	3		13.6
- Derrame pleural	1		4.5
- Hematoma	1		4.5
- Fecaloma	1		4.5
Complicações Maiores	0		0
Contagem Plaquetária (x 1.000/µl)
- Pré-operatório	19.6	2.0 a 49.0
- Pós-operatório	251.2	12.0 a 994.0
Tempo de Internação (dias)	2.9	2 a 6

    O tamanho do baço estimado no intra-operatório correspondeu aos exames de imagem pré-operatórios, variando de 09 a 16 centímetros em sua maior extensão (média de 11.7cm).
    O baço acessório foi encontrado em 07 casos, o que correspondeu a 31.8% (7/22). No entanto, nem a tomografia computadorizada, tampouco a ultrassonografia, foi capaz de detectar sua presença em nenhum destes casos em que estava presente. Destes, 03 foram localizados junto à artéria polar inferior, um junto aos vasos gástricos curtos, dois próximo ao hilo esplênico e um no omento maior. O maior deles, de 06 centímetros de diâmetro, foi retirado junto com o órgão no final da cirurgia.
    Seis pacientes (27.3%) necessitaram de transfusão intra ou pós-operatória, representando pacientes que precisaram estabilizar a plaquetopenia durante o procedimento quando havia sangramento excessivo, mesmo em uso de eletrocoagulação e dissecção cuidadosa.
    A perda sangüínea estimada foi em média de 98.25 mililitros, variando de 20 a 400 ml, sendo que o maior sangramento correspondeu à única conversão da série. Neste caso, após controle de todos os vasos e mobilização completa do órgão, a região de descolamento mantinha sangramento que tornou necessária conversão para hemostasia. Este paciente também falhou em responder a esplenectomia para controle da PTI, durante e após a cirurgia, mantendo plaquetopenia mesmo com esteroidoterapia em dose elevada. Três pacientes sofreram laceração da cápsula durante a cirurgia. Em dois casos ocorreu ruptura do saco plástico, sendo necessária a instalação de um segundo, com novo reposicionamento do baço para sua extração. Nestes últimos, houve boa evolução pós-operatória.
    O tempo médio de internação foi de 2.9 dias (variando de 2 a 6 dias). Os pacientes foram regularmente acompanhados no ambulatório, tendo um seguimento médio de 11.6 meses.
    Dos 20 pacientes portadores de PTI, 14 (70%) responderam satisfatoriamente com aumento expressivo de plaquetas.
    Complicações menores ocorreram em 3 dos 22 pacientes (13.6%). Um deles apresentou derrame pleural pequeno que não necessitou de drenagem, outro apresentou grande hematoma em parede abdominal, de resolução espontânea, e um terceiro evoluiu com fecaloma, já em casa e no quarto dia de pós-operatório. Não foi observada infecção de ferida, ou pneumonia, decorrentes do procedimento.
    Não houve óbito ou complicações maiores.

DISCUSSÃO

    Muita coisa mudou desde que KAZNELSON, um estudante de Medicina de Praga, relatou pela primeira vez uma esplenectomia terapêutica para PTI em 1916 21. O advento da cirurgia minimamente invasiva, e logo sua aplicação para esplenectomia por DELAITRE e MAIGNIEN 7 em 1991, resultaram na necessidade de aumento da casuística e estudos prospectivos para estabelecer o papel do método. Relatos de experiências iniciais foram publicados por DEXTER e cols.9, LEFOR e cols.26, ZORNIG e cols.47 e PHILIPS e cols.33, entre outros, ressaltando a exeqüibilidade e segurança do método, substituindo aos poucos a cirurgia aberta nos centros com maior volume de pacientes. Na atualidade, representa o tratamento de escolha para para patologias hematológicas com indicação de esplenectomia nos centros em que o método é regularmente realizado.
    GAGNER ¹² instituiu o decúbito lateral e a abordagem lateral como rotina para a adrenalectomia videolaparoscópica, que facilitou a dissecção e identificação das estruturas, tanto na adrenalectomia como na esplenectomia, quando outros autores aplicaram este conhecimento ^{16, 23, 36, 39}. TRIAS ⁴⁴ comparou a abordagem lateral com a via anterior evidenciando as vantagens da primeira, que permitiu reduzir o tempo operatório e o número de trocartes. A posição em decúbito lateral direito possibilitou a pendência do baço pela gravidade, passando a ser desnecessária grande parte da manipulação do órgão e do afastamento de órgãos adjacentes, abreviando a necessidade de dois trocartes adicionais.
    A possibilidade de realizar a esplenectomia videolaparoscópica utilizando três trocartes foi proposta inicialmente por GOSSOT ¹⁶, SZOLD ⁴⁰ e TRIAS ⁴⁴, pouco variando o posicionamento e a abordagem, posterior ou lateral, mas sempre utilizando grampeadores laparoscópicos vasculares, não raramente com emprego de várias cargas sucessivas. Em nossa experiência, a maior parte dos vasos é selada por eletrocoagulação bipolar, sendo o hilo esplênico criteriosamente seccionado após dupla ligadura com fio inabsorvível (polipropileno) através de nó externo ou sutura. Não foi observado sangramento intra-operatório. Nenhum paciente foi reoperado para sangramento pós-operatório.
    Taxas de complicações extremamente baixas e ausência de complicações maiores são consistentes com a literatura atual ^{10, 14, 16, 22, 29, 32,
45}. A hemorragia relacionada à cirurgia é passível de morbidade, reoperação e conversão na esplenectomia. O baço é um órgão sólido e frágil, com rica vasculatura que, em vigência de plaquetopenia, tem elevado risco de sangramento, tornando difícil sua manipulação, exposição e remoção. Em nosso estudo, foi obtido um volume médio de sangramento operatório mais baixo do que referido na literatura, ocorrendo apenas uma conversão para cirurgia aberta para hemostasia operatória, mas nenhuma reoperação.
    A ocorrência de lesões pancreáticas, morbidade mais comum do procedimento (6 a 15% dos casos) tem fatores predisponentes como: tipo de doença do paciente; esplenomegalia; inflamação; e, principalmente, qualidade da dissecção durante o procedimento ^{5, 10, 13, 23}. A exposição e dissecção limitada dos vasos, em especial em esplenomegalia, a presença de hilo com distribuição ampla (muito bifurcada), o emprego de grampeadores aplicados grosso modo e sem o afastamento do tecido pancreático, foram implicados como fatores predisponentes. A técnica apresentada neste trabalho propõe cuidadosa dissecção das estruturas e liberação do tecido pancreático antes da aplicação das ligaduras, evitando efetivamente esta complicação.
    Baços acessórios são encontrados em 10% na população geral, porém em pacientes com doença hematológica sua presença pode ser confirmada em até 30% dos casos submetidos à esplenectomia ¹⁴. Em alguns casos de PTI, a não localização de baços acessórios, ou o implante cavitário causando esplenose, podem ser causas de insucesso da cirurgia. Portanto, a completa remoção de todo o tecido esplênico é crucial e, para isso, diligente inventário em busca de tecido esplênico é realizado de rotina antes do início da dissecção. O hilo esplênico, o omento maior e menor, além dos ligamentos esplênicos podem ser efetivamente avaliados. Uma inspeção adequada deve revelar qualquer tecido esplênico adicional. Em nossa casuística, sua detecção foi de 31.8%. Uma resposta efetiva a esplenectomia com remissão da doença ou elevação satisfatória do nível de plaquetas é esperado em cerca de 70% dos pacientes submetidos à esplenectomia. A resposta da PTI à esplenectomia não pode ser previamente prevista com base em idade, sexo, duração da doença, resposta pré-operatória a esteróides e severidade de sangramento durante a doença, embora pacientes mais jovens tenham tendência a uma melhor resposta em estudos de análise multivariável ^{1, 22}.
    Outro ponto importante relaciona-se à curva de aprendizado necessária para realizar procedimentos laparoscópicos complexos. Em recente trabalho, avaliando a curva de aprendizado da esplenectomia laparoscópica, PACE e cols. ³¹ compararam um grupo submetido ao método e realizado por cirurgião experiente, com outro grupo, operado por cirurgiões em treinamento em videolaparoscopia e orientados por cirurgião experiente. Embora tenha sido observado tempo operatório mais prolongado no grupo de cirurgiões em treinamento, não foram observadas diferenças na evolução dos pacientes, sugerindo que técnicas de videolaparoscopia avançada podem ser reproduzidas por cirurgiões em treinamento, desde que com supervisão adequada.
    A não utilização de grampeadores, de materiais dispendiosos e da padronização com aparelhagem comum, em centros que dispõem de videolaparoscopia, facilita a realização do procedimento em hospitais comunitários.
    Considerando a curva de aprendizado, esta continua sendo uma técnica avançada e diferenciada, porém com a possibilidade de disseminação do método por cirurgião experiente.

CONCLUSÕES

    A esplenectomia por via laparoscópica tem suplantado a cirurgia convencional em praticamente todas as indicações eletivas de esplenectomia, com exceção do trauma, da esplenomegalia e da hipertensão portal. A experiência deste trabalho e os estudos prospectivos atuais demonstram consistentemente melhores resultados pós-operatórios sobre a cirurgia convencional, em geral com período de internação inferior a três dias e relativamente isentos de complicações.
    Apesar de estabelecida em alguns centros de referência, a esplenectomia continua a consistir em uma técnica laparoscópica avançada, de aprendizado mais penoso pela localização e fragilidade do órgão e pela necessidade de controle vascular adequado, sendo difícil sua aplicação mais ampla.
    A técnica desenvolvida pelos autores demonstra-se segura e efetiva, promove um aperfeiçoamento economicamente mais viável das técnicas existentes, permitindo uma abordagem mais simples e de mais fácil aprendizado que as atuais. Sua utilização é possível em hospitais comunitários com poucos recursos, desde que haja disponibilidade de cirurgião experiente em técnicas laparoscópicas avançadas.

ABSTRACT

OBJECTIVE: Laparoscopic splenectomy has become in many centers the standard for the treatment of hematological disease with surgical indication. However, the learning curve with the technique is still hazardous and restricted to experts surgeons with advanced laparoscopic skills. The costs also for the use of laparoscopic vascular staplers are still high and prohibitive for community hospitals. The objective of the study was to establish a simple and inexpensive technique aiming a spreading use by community hospitals. PATIENTS AND METHODS: The technique proposed by the author, using three trocars by posterior approach and simple unabsorbable ligatures dispensed the use of endoclipes and vascular staplers in a prospective series of 22 patients submitted to the procedure. RESULTS: Among 22 patients of the study, there was one conversion to open surgery. Minor complications occurred in 3 patients. There were no deaths or major complications. An additional left 5mm trocar was used in 4 cases. Mean operative time was 144.3min; mean postoperative stay was 2.9 days. Platelet or blood transfusion was performed in 6 patients (27.3%). CONCLUSION: The initial results suggests that the approach is effective and safe and may be clinically used in a routine basis, shortening the learning curve and spreading the method to community hospitals.

Keywords: LAPAROSCOPY/instrumentation/methods; SPLENECTOMY/surgery; SPLEEN/surgery; IDIOPATHIC TROMBOCYTOPENIC PURPURA/surgery; LIGATION/methods/instrumentation; PROSPECTIVE STUDIES/Rio de Janeiro; SPLENOMEGALY/surgery; SPLENOSIS/surgery.

Agradecimentos

Ao Instituto de Hematologia - HEMORIO, Chefe de Serviço Dr^as Claudia Máximo e Darlene R. de Almeida Vieira.
Ao Seviço de Cirurgia do Hospital Clementino Fraga Filho, Prof. Delta Madureira Filho, Chefe de Serviço.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Ricardo Zorrón
Av. Ayrton Senna, 1850 s/418
Barra da Tijuca - Rio de Janeiro
Rio de Janeiro - Brasil
CEP: 22.631-050
Telefone: + 55 21 2496-6452
e-mail: rzorron@terra.com.br

(1) Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Municipal Lourenço Jorge / Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ.

(2) Residente do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Municipal Lourenço Jorge, Rio de Janeiro, RJ.

(3) Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Clementino Fraga Filho, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ.

(4) Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Municipal Lourenço Jorge / Cirurgião do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ.

Órgão Oficial de Divulgação Científica da Sociedade Brasileira de Videocirurgia

ISSN: 1679-1796 ANO 1 Vol.1 Nº 2 - Abr/Jun 2003